Содержание

1 обложка

1 Витебск

2 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

2 УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

2 Под редакцией

2 Витебск

3 У 91

3 Рецензенты

3 Занько С. Н.

3 У 91 Акушерство

4 ОГЛАВЛЕНИЕ

11 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ и предисловие

107 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РОДОВ

108 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

115 МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ

119 Ведение беременности и родов

151 часть 2

154 В настоящее время кардиотокография (КТГ) – один из ведущих методов оценки функционального состояния плода. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ. Во время беременности применяют только непрямую КТГ. Классическая кардиотокограмма пре

162 Принципы лечения. Лечение ФПН следует начинать амбулаторно. При отсутствии эффекта от амбулаторного лечения в течение 7 дней необходимо продолжить его в условиях стационара. Если лечение в стационаре не дает эффекта, ставится вопрос о досрочном родор

208 ГЛАВА 17

208 НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА

211 часть 3

218 ГЛАВА 19

218 РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ

220 Диагностика

222 КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВОВ МАТКИ

231 РАСТЯЖЕНИЕ И РАЗРЫВЫ СОЧЛЕНЕНИЙ ТАЗА

232 Классификация травматических повреждений сочленений таза

236 Допустимая физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5% от веса беременной. Важно учитывать отношение допустимого объема теряемой крови к массе беременной перед родами. Кровопотеря до 0,5% приводит обычно к компенсаторным сдвигам в организме,

236 ПРИЧИНЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

237 КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

249 КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ

249 Аномалии прикрепления плаценты

253 Лечение

301 ГЛАВА 23

301 ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ,

301 КРОВИ, ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ. ОСТРАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

301 Сложности в решении задач по обеспечению безопасного материнства и возможности рождения здорового потомства в первую очередь связаны с высокой соматической заболеваемостью у женщин детородного возраста, которые формируют группу «резерва родов». В нас

301 I степень. Риск не повышен. Беременность не противопоказана. Вероятность осложнений не превышает таковую в популяции. В эту группу входят начальные стадии клапанной недостаточности, гемодинамически незначимые пролабирования (пролапс) митрального клап

301 II степень. Риск умеренно повышен. Беременность допустима, хотя возможно ухудшение состояния больной.

301 III степень. Риск осложнения беременности высокий. Беременность противопоказана и должна быть прервана до 12 недель. Если характер заболевания допускает хирургическое вмешательство на сердце, то операция является альтернативой аборту.

301 IY степень. Риск беременности и родов крайне высокий. Показано прерывание беременности по жизненным показаниям в ранние и поздние сроки после достижения клинического улучшения состояния в результате лечения.

302 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К БЕРЕМЕННОСТИ

302 Вопросы, связанные с планированием беременности у женщин с заболеваниями сердца, должны быть обсуждены с ними до замужества. Но если беременность наступила, то акушер-гинеколог совместно с терапевтом и кардиологом должны разработать план ее ведения и

302 Таблица 1. Противопоказания к беременности при приобретенных пороках сердца (Воскресенский С.Л.,Тябут Т.Д., Мрочек А.Г., Барсуков А.К, 2004).

303 Противопоказания к беременности при врожденных пороках сердца

303 (Воскресенский С.Л., Тябут Т.Д., Мрочек А.Г., Барсуков А.К,2004).

303 выраженный стеноз аорты;

303 коарктация аорты 2-3 ст.;

303 цианотические формы врожденных пороков (тетрада и пентада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, общий артериальный ствол, синдром гипоплазии левых отделов сердца, комплекс Эйзенменгера и др.);

303 стеноз легочного ствола, сопровождающийся правожелудочковой недостаточностью;

303 пролапс митрального клапана с выраженным пролабированием обеих створок и регургитацией;

303 сложные нарушения ритма;

303 все врожденные пороки с недостаточностью кровообращения НIIА, IIБ, III стадий.

303 Медицинские показания прерывания беременность базируются на оценке целесообразности сохранения беременности, наличии относительных и абсолютных противопоказаний к наступлению (пролонгированию) беременности.

303 Сохранение беременности целесообразно в возрасте женщины 20-30 лет при стабильной гемодинамике, отсутствии декомпенсации, активности ревматического процесса. В более молодом возрасте течение беременности обычно отягощается обострением ревматического

303 Прерывание беременности абсолютно показано при наличии одного из абсолютных или двух относительных противопоказаний, или одного из относительных противопоказаний в сочетании с двумя отягощающими факторами.

303 Прерывание беременности настоятельно рекомендуется при наличии одного из относительных противопоказаний или двух и более отягощающих факторов.

303 ПОКАЗАНИЯ К ИСКУССТВЕННОМУ ПРЕРЫВАНИЮ

303 БЕРЕМЕННОСТИ

303 Прерывание беременности в позднем сроке с учетом желания женщины и объективных обстоятельств регламентируется приказами министерства здравоохранения о медицинских показаниях для искусственного прерывания беременности и инструкции о порядке его провед

303 В соответствии с этими нормативными документами к медицинским показаниям, для искусственного прерывания беременности в любом сроке гестации являются следующие болезни системы кровообращения

303 острая ревматическая лихорадка;

304 хронический ревматический перикардит;

304 болезни (пороки) митрального, аортального, трехстворчатого клапана с недостаточностью кровообращения;

304 болезни (пороки) митрального и аортального клапанов (сочетанные), болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением, ишемическая болезнь сердца;

304 нарушение легочного кровообращения и сердечная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность;

304 кардиореспираторная недостаточность, перикардиты;

304 миокардиты;

304 нарушения сердечного ритма (фибрилляция и трепетание предсердий и желудочков);

304 аневризма аорты;

304 эмболия и тромбоз артерий, поражение артерий и артериол;

304 нарушение системы кровообращения после медицинских процедур.

304 ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

304 ПАТОЛОГИЕЙ

304 Диспансеризация беременных с заболеваниями сердца осуществляется совместно кардиологом и акушером. Акушер должен осматривать беременную не реже 1 раза в 2 недели, а терапевт не реже 1 раза в 3 недели с учетом от состояния больной. Обязательными являю

304 Плановое стационарное обследование и лечение беременных женщин с обсуждаемой патологией проводится 4 раза в течение гестации.

304 Первая госпитализация осуществляется до 12 недель беременности или при первом обращении беременной в женскую консультацию. Больная госпитализируется в терапевтическое отделение больницы по месту жительства для уточнения диагноза и решения вопроса о в

304 Вторая госпитализация производится в 18-20 недель в кардиологическое отделение. В ходе этой госпитализации уточняется возможность пролонгирования беременности, осуществляется контроль и коррекция гемодинамики, обсуждается тактика ведения беременности

304 1. Оценка состояния беременной женщины;

304 2. Оценка акушерского статуса и состояния плода;

304 3. Необходимость проведение профилактического лечения и коррекция выявленных нарушений.

305 Курс профилактического лечения составляет в среднем 14-16 дней. Как правило, он включает назначения компламина по 0,15 г, фолиевой кислоты 0,001 г, оротата калия по 0,5 г, аскорутина, препаратов железа, панангина, рибоксина и других препаратов в обще

305 Третья госпитализация проводится в 28-30 недель (период максимальной гемодинамической нагрузки). Основная цель госпитализации – профилактическая и решает те же задачи, что и вторая госпитализация.

305 Четвертая госпитализация проводится за 2-3 недели до предполагаемого срока родов в родильный стационар для выбора метода родоразрешения, предродовой подготовки и коррекции выявленных нарушений в системе мать-плацента-плод.

305 При наличии показаний пациентки госпитализируются в любом сроке беременности

305 РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА

305 Оптимальным временем для родов у женщин с пороками сердца является срок гестации 37-38 недель. Однако до этого срока беременность пролонгируется только тогда, когда в процессе наблюдения гемодинамические показатели, остаются стабильными или быстро ко

305 Беременность прерывается досрочно через естественные родовые пути или путем кесарева сечения при следующих клинических ситуациях

305 появляются признаки ухудшения состояния больной, утяжеления стадии сердечной недостаточности, активности ревматического процесса, возникновения осложнений основного заболевания;

305 отсутствуют положительные результаты лечения в течение 12-14 дней;

305 развиваются или усугубляются состояния, заболевания, лежащие в основе акушерских показаний к досрочному прерыванию беременности.

305 Выбор метода родоразрешения зависит от состояния беременной в данный момент, определяется степенью риска, а также особенностями акушерского статуса.

305 I степень риска. Родоразрешение через естественные родовые пути. Оперативные вмешательства по показаниям, обусловленными заболеваниями сердца, не планируются. Кесарево сечение, акушерские щипцы выполняются только по акушерским показаниям.

306 II степень риска. Родоразрешение через естественные родовые пути, если нет акушерских показаний к кесареву сечению. Однако в плане родов предусматриваются следующие оперативные вмешательства, обусловленные заболеваниями сердца

306 эпизиотомия или перинеотомия при стабильных показателях гемодинамики;

306 акушерские щипцы при нестабильных параметрах гемодинамики во II периоде родов;

306 кесарево сечение при нестабильных параметрах гемодинамики в I периоде родов.

306 III степень риска. Любой способ родоразрешения представляет угрозу для жизни женщины, однако предпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути с планируемым обязательным выключением II периода родов акушерскими щипцами. При любом сп

306 VI степень риска. Для жизни женщины опасно само состояние беременности. Роды без квалифицированного анестезиологического пособия не имеют перспектив для благоприятного завершения. Акушерская тактика такая же, как при III степени риска.

306 ВЕДЕНИЕ РОДОВ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ

306 К условно безопасным родам через естественные родовые пути у женщин с заболеваниями сердца могут быть отнесены только роды при полной сердечно-сосудистой компенсации (Н0, нет активности ревматического процесса, нет осложнений заболевания, I функциона

306 Отказ от кесарева сечения у женщин с проявлениями сердечной недостаточности предполагает обязательное применение операции акушерских щипцов или экстракции плода. Исключение может быть сделано для рожениц с HI при наличии стабильных показателей гемоди

306 Медикаментозное лечение роженицы направлено на повышение устойчивости организма к физической нагрузке, болевому и психоэмоциональному стрессу.

307 Как правило, медикаментозное лечение включает следующие препараты

307 Препараты, улучшающие окислительно-восстановительные процессы в организме в целом и в миокарде в частности

307 Оксигенотерапия (подача кислорода через носовой катетер или маску наркозного аппарата);

307 Кортикостероидные гормоны всегда назначают ранее получавшим больным. В родах их дозу увеличивают во избежание острой надпочечниковой недостаточности. Обычно гормоны вводятся в начале родов и во втором периоде в дозе 30 мг преднизолона или 125 мг гидр

307 Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон в дозах 0,25- 0,5 мл официнальных растворов) назначают роженицам с нарушением кровообращения в родах и ранее получавшим больным. Гликозиды вводят в начале родов и во втором периоде родов;

307 Мочегонные (лазикс, фуросемид 20-40 мг) назначают для профилактики отека легких у женщин, относящихся к III и IV группе риска. Препарат вводят в начале и в конце I периода родов;

307 Антибиотикотерапия в родах обязательно проводится больным с протезами клапанов сердца и при наличии активности ревматического процесса. Антибиотики обязательно назначаются после родов и абортов.

307 Контроль за состоянием роженицы осуществляется постоянно с фиксацией клинических показателей в истории родов не реже, чем через час. При I и II степенях риска, если нет изменения тяжести больной, достаточен уровень клинического наблюдения

307 Провоцирующими факторами отека легких, аритмии и других серьезных сердечно-сосудистых осложнений во время родов являются боль и страх. Поэтому обезболивание схваток, потуг, всех манипуляций, а также снижение эмоционального напряжения у рожениц относя

307 На первом этапе объем медикаментозной терапии для снятия психоэмоционального напряжения может ограничиваться применением транквилизаторов. На втором этапе первого периода родов анестезиологическое пособие проводят в форме "медикаментозного сна&q

308 Показаниями для операции наложения акушерских щипцов у больных с сердечно-сосудистой патологией служат

308 III и IV степени риска беременности и родов;

308 II степень риска при неустойчивой гемодинамике в родах, длительности II периода родов 40 минут и более;

308 ухудшение состояния во втором периоде родов при любой степени риска;

308 наличие искусственных клапанов;

308 акушерские показания.

308 У больных с пороками сердца эта операция производится исключительно под общей анестезией.

308 Показаниями к кесареву сечению являются следующие

308 I. Акушерские показания к абдоминальному родоразрешению.

308 II. Показания со стороны сердечно-сосудистой системы

308 III - IV степени риска беременности и родов у женщин с пороками сердца (H-II-III, Н-III, давление в легочном стволе более 40 мм рт. ст., имеющаяся гипертрофия и дилатация отдела(ов) сердца, нарушения ритма и другие осложнения);

308 II степень риска (HI, AI, давление в легочном стволе до 40 мм рт. ст., отсутствии аритмий и других осложнений), но при неустойчивых параметрах гемодинамики во время беременности и родов.

308 Наиболее частыми конкретными формами патологии, при которых развиваются указанные выше состояния, являются

308 комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов;

308 митральный стеноз II-III степени;

308 коарктация аорты, в том числе и после хирургической коррекции;

308 бактериальный эндокардит;

308 отек легких, артериальная тромбоэмболия в анамнезе;

308 наличие клапанных протезов сердца;

308 неудовлетворительный результат проведенной ранее хирургической коррекции порока сердца или наличие осложнений после нее (рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии и т.д.);

308 Кесарево сечение целесообразно выполнять в плановом порядке после проведенной предоперационной подготовки, направленной на нормализацию показателей функции сердечно-сосудистой системы. Основной вид наркоза при кесаревом сечении эндотрахеальный закисн

309 Спинальная анестезия непредсказуема по гемодинамическим сдвигам. Основная опасность эпидуральнои анестезии связана с возможным падением артериального давления вплоть до коллапса и с риском кровотечения из поврежденных вен перидурального пространства

309 ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД

309 Для профилактики и своевременного лечения обострения ревмокардита, нарушений гемодинамики выполняются следующие мероприятия

309 первые 24 часа после родов назначается постельный режим, который продлевается при неадекватных показателях гемоциркуляции;

309 в раннем послеродовом периоде на живот кладется груз;

309 артериальное давление, диурез, температура тела контролируются каждые 3-4 ч;

309 назначаются противоревматические, кардиотонические препараты, антибиотики;

309 антикоагулянтная терапия проводится при клапанных протезах, синдроме Эйзенмейгера, первичной легочной гипертензии, хронической фибрилляции предсердий, кесаревом сечении;

309 гемостимулирующие и мочегонные препараты назначаются по показаниям;

309 на 3-4 и 9-10 сутки после родов проводится комплексное кардиологическое и лабораторное исследования (анализ крови, СРБ, сиаловые кислоты, коагулограмма, ЭКГ и др.).

309 Разрешается грудное вскармливание у женщин без явлений декомпенсации, исключая кормления в ночное время. При декомпенсации, нарушениях кровообращения, активности ревмопроцесса, лактация должна быть прекращена назначением бромкриптина или каберголина.

309 Врожденные пороки сердца

309 Дефект межпредсердной, межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток

309 Риск врожденного порока сердца у ребенка достигает 15% и 22%, соотв. При легочной гипертензии рекомендуется прервать беременность. В остальных случаях показано обычное наблюдение и профилактика инфекционного эндокардита.

309 Коарктация аорты

309 Часто сочетается с такими пороками, как двустворчатый аортальный клапан и мешковидные аневризмы церебральных артерий. Из-за снижения плацентарного кровообращения возможно развитие синдрома задержки роста плода. Риск врожденного порока сердца у ребенк

310 Тетрада Фалло

310 Это порок сердца, включающий стеноз устья легочного ствола, гипертрофию правого желудочка, большой дефект межжелудочковой перегородки и декстропозицию аорты. Это самый распространенный среди врожденных цианотических пороков сердца у беременных.

310 Риск врожденного порока сердца у ребенка достигает 15-20%. Наличие этого порока является противопоказанием к беременности. Рекомендуется прервать беременность в любом сроке или экстренное родоразрешение при ухудшении состояния.

310 Аортальный стеноз

310 Этот порок бывает врожденным и приобретенным.

310 Из-за осложнений у матери аортальный стеноз сопровождается высокой перинатальной смертностью. Риск врожденного порока сердца у ребенка составляет примерно 20%.

310 При тяжелом аортальном стенозе показан строгий постельный режим. Для поддержания венозного возврата проводят профилактику гиповолемии и рекомендуют ношение эластичных чулок. Проводят лечение сердечной недостаточности. При механическом протезе клапана

310 Стеноз клапана легочной артерии

310 Риск врожденного порока сердца у ребенка составляет примерно 20%.

310 Проводят профилактику инфекционного эндокардита, гипер- и гиповолемии. Лечат правожелудочковую недостаточность. Если медикаментозное лечение неэффективно, показаны баллонная вальвулопластика или вальвулотомия.

310 Синдром Марфана

310 Заболевание наследуется по аутосомнодоминантному типу с высокой пенетрантностью и различной экспрессивностью. Риск рождения ребенка с синдромом Марфана достигает 50%.

310 Для уменьшения нагрузки на стенку аорты назначают 3-адреноблокаторы. Проводят профилактику инфекционного эндокардита.

310 Синдром Эйзенменгера

311 Этот синдром характеризуется развитием необратимой легочной гипертензии вследствие сброса крови слева направо, часто развивается как атональная стадия ряда тяжелых пороков. Причины

311 Высокая перинатальная смертность (28%) обусловлена недоношенностью.

311 При синдроме Эйзенменгера беременность рекомендуют прервать.

311 Приобретенные пороки

311 Митральный стеноз

311 Самая частая причина – ревматизм. В последние годы заболеваемость ревматизмом снизилась, но у женщин детородного возраста еще встречаются ревматические поражения клапанов сердца. Обычно это митральный стеноз, иногда – митральная недостаточность.

311 Легкий митральный стеноз не влияет на риск перинатальных осложнений и гибели плода. При тяжелом стенозе повышается риск ВУЗР и преждевременных родов.

311 При мерцательной аритмии для профилактики тромбоэмболических осложнений назначают гепарин. Проводят лечение сердечной недостаточности. При неэффективности консервативного лечения показана хирургическая коррекция порока - комиссуротомия или вал

311 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

311 Диагноз ставят при повышении АД до беременности или до 20-й недели беременности более 140/90 мм рт. ст. либо (ретроспективно) при сохранении повышенного АД более 6 месяцев после родов.

311 Для постановки диагноза, его верификации и дифференциальной диагностики можно использовать следующий диагностический подход

311 Профиль АД (ежедневно), расчет среднего АД;

311 Функциональные пробы на выявление сосудистой лабильности;

311 Контроль массы тела;

311 Определение протромбинового индекса, числа тромбоцитов, гематокрита (1 раз в 4-5 недель);

311 Д-димеры - 30 и 38 недель беременности;

312 Биохимическое исследование крови (в 20-22, 32-34 недели беременности)

312 Общий анализ мочи (белок);

312 Анализ мочи по Нечипоренко

312 Суточный диурез;

312 ЭКГ

312 УЗИ сердца 1 раз в триместр;

312 УЗИ матки и плода;

312 Для оценки развития плода и своевременной диагностики синдрома задержки внутриутробного развития плода (СЗВУРП) проводят регулярные УЗИ.

312 Ведение беременности

312 Гипотензивная терапия. Медикаментозная терапия АГ во время беременности должна отвечать следующим правилам

312 1. Учитывая то, что АД обычно снижается в первой половине беременности, АГ в этот период можно контролировать с минимумом лекарств или без них.

312 2. Назначение препаратов рекомендуется при повышении АД более 150/100 мм рт. ст., а также при АД более 140/90 мм рт. ст. при наличии гипертрофии левого желудочка, протеинурии пли симптомов преэклампсии.

312 3. Повышение АД более 170/110 мм рт. ст. начинает угрожать матери, что требует неотложного снижения АД. Если женщина до беременности получала антигипертензивный препарат, приемлемый для беременности, то следует продолжить его прием.

312 4. Если принимаемый препарат противопоказан во время беременности, то следует заменить его на другой, рекомендованный для беременных.

312 5.Антигипертензивные препараты должны быть эффективными и безопасными для плода.

312 Для лечения АГ в настоящее время используются приведенные далее препараты

312 Метилдопа (допегит);

312 Бета-адреноблокаторы (лабеталол, пиндалол, атенолол);

312 Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, кардиолапин, празолин, кетасерин и др.);

312 Сульфат магния.

312 Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл) беременным противопоказаны в связи с многочисленными сообщениями о развитии у новорожденного длительной тяжелой артериальной гипотонии и острой почечной недостаточности. Тиазидные д

313 На фоне артериальной гипертензии чаще реализуются различные осложнения беременности

313 В родах следует продолжать начатое во время беременности курсовое лечение гипертонической болезни. Кроме того, поскольку при схватках и потугах артериальное давление повышается, необходимо усилить гипотензивную терапию применением парентеральных сред

313 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

313 Артериальной гипотензией принято считать состояние, когда артериальное давление ниже 100/60 мм рт.ст. У беременных такое состояние характерно для 12% женщин, что значительно больше, чем вне беременности.

313 Первичная артериальная гипотензия - типичный сосудистый невроз, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы по гипотоническому типу. В тех случаях, когда артериальная гипотензия проявляется только снижением артериального давления, ее относя

314 Больные обычно жалуются на головную боль, головокружение, общую слабость, сердцебиение, боли и другие неприятные ощущения в области сердца, потливость, ослабление памяти, снижение трудоспособности, зябкость кистей и стоп, метеочувствительность.

314 Гипотонические кризы протекают как коллаптоидные состояния, длящиеся несколько минут. Во время криза артериальное давление снижается до 80/50 мм рт.ст. и ниже, усиливаются головная боль и головокружение, может быть рвота; больные ощущают резкую слабо

314 К основным осложнениям беременности при артериальной гипотензии относится самопроизвольное прерывание ее. Оно наблюдается в различные сроки беременности в 3-5 раз чаще, чем у здоровых женщин. Артериальная гипотензия способствует развитию синдрома зад

314 Осложнения родового акта в основном связаны с нарушением сократительной деятельности матки. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовых сил, их слабость, затяжные и быстрые, стремительные роды, дискоординация сокращений матки

314 Эффективным средством лечения и профилактики артериальной гипотензии является лечебная физкультура, очень важна утренняя гимнастика, полноценное питание, витаминотерапия, крепкий чай и кофе, адаптогены (экстракт левзеи, элеутерококка, настойки аралии

314 ЭНДОКРИННАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

316 Наличие СД у беременной оказывает влияние на состояние плода и новорожденного, отличающих их от потомства здоровых матерей. К ним относятся макросомия, пороки развития плода, характерные черты внешнего облика, осложненное течение периода новорожденно

316 Специфическим осложнением беременности при СД является многоводие, которое наблюдается у 20-60% женщин. Преимущественно многоводие сочетается с поздним гестозом беременных и врожденными аномалиями плода.

316 Тактика ведения женщин, страдающих СД, до и во время беременности заключается в достижении полной компенсации диабета в период, предшествующий беременности и на всем протяжении гестации.

316 Беременные женщины, страдающие диабетом, должны находиться под наблюдением акушера-гинеколога и эндокринолога. В первую половину беременности женщины осматриваются 1 раз в 2 нед, во вторую – еженедельно. Было бы идеальным, если бы осмотр беременной о

316 Основной принцип лечения – стремление к полной компенсации заболевания

316 Родоразрешение женщин

316 Если беременность протекает благополучно, СД компенсирован или имеется легкая форма диабета, отсутствуют осложнения беременности и определяется хорошее состояние плода, то беременность можно пролонгировать до срока родов.

316 При недостаточно компенсированном диабете, наличии отягощенного акушерского анамнеза, при осложненном течении беременности показано досрочное родоразрешение, оптимальный срок которого - полных 37 недель беременности. Решающим фактором в выборе срока

317 Показаниями для досрочного родоразрешения являются

317 Оптимальным методом является родоразрешение через естественные родовые пути. При этом должны быть нормальные размеры таза, масса тела плода не превышать 4200 г, головное предлежание, наличие соответствующего оборудования для мониторного наблюдения за

317 Родоразрешение путем операции кесарева сечения производится у 50-70% беременных, страдающих СД. Показанием к нему служит отсутствие подготовленности родовых путей при необходимости срочного родоразрешения или неэффективности проводимого возбуждения и

317 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БЕРЕМЕННЫХ

317 Гипотиреоз и беременность

317 Гипотиреоз встречается во время беременности редко и, как правило, в субклинической форме. Гипотиреоз может быть первичным, врожденным и приобретенным (после оперативного вмешательства на щитовидной железе), а также вторичным церебрально-гипофизарног

317 Средние и тяжелые формы гипотиреоза характеризуются рядом синдромов. Обменногипотермический синдром характеризуется нарушением терморегуляции и снижением толерантности к холоду. Отмечаются кожные и отечные изменения

318 В диагностике важное значение имеют результаты гормональных и биохимических исследований

318 Лечение гипотиреоза основано на проведении заместительной терапии. С этой целью в основном применяются комбинированные синтетические препараты, содержащие тироксин и трийодтиронин (в соотношениях от 10

318 Тиреотоксикоз и беременность

318 При тиреотоксикозе имеет место гипертрофия и гиперплазия щитовидной железы с гиперфункцией ее. Беременные женщины при этом жалуются на сердцебиение, быструю утомляемость, потливость, дрожание рук, чувство жара, нарушение сна. У большинства больных от

318 Наиболее частым осложнением беременности является невынашивание, которое развивается в ранние сроки. Кроме того, нередко возникает ранний токсикоз с тяжелым течением, и из-за неэффективности лечения беременность приходится прерывать. При возникновени

318 В связи с патологией щитовидной железы у новорожденных развиваются функциональные и органические нарушения. У новорожденных может развиваться клиника врожденного тиреотоксикоза

319 Лечение беременных с тиреотоксикозом весьма проблематично из-за комплексного неблагоприятного влияния на плод лекарственных средств и нарушений щитовидной железы. Оно основано на применении препаратов антитиреоидного действия по блокаде механизмов го

319 При решении вопроса о деторождении женщинами с тиреотоксикозом можно руководствоваться следующими правилами

319 Особенности ведения беременных с патологией щитовидной железы.

319 Ведение беременных женщин с патологией щитовидной железы должно осуществляться с учетом следующих правил

319 решение вопроса о целесообразности сохранения беременности в ранние сроки (противопоказана при выраженных клинических симптомах гипо-и гипертиреоза – тяжелые и средние формы, всех формах тиреоидитов);

319 диспансеризация беременных совместно акушером-гинекологом и эндокринологом;

319 медико-генетическое обследование беременных, нередко с применением амниоцентеза и исследованием околоплодной жидкости для выявления ВПР плода;

319 своевременная диагностика и адекватное лечение легких и субклинических форм заболеваний;

320 исследование и оценка в динамике функции тиреоидной системы, прежде всего по уровню гормонов в крови (Тз, Т4 св., ТТГ);

320 исследование показателей иммунной системы в динамике;

320 заблаговременная госпитализация для подготовки к оптимальному родоразрешению;

320 своевременное родоразрешение, нередко досрочное с учетом оценки развития плода и состояния беременной женщины;

320 обследование и ведение в специализированных детских учреждениях новорожденных и детей с оценкой состояния у них тиреоидной системы, своевременное лечение их при выявлении врожденного гипотиреоза и других нарушений этой системы;

320 медико-генетическое обследование новорожденных.

320 ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ

320 ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА ПРИ АНЕМИЯХ

320 Анемия при беременности присутствует у 15-42% женщин. Потребность в алиментарном железе во время беременности составляет 800 мг железа в сутки.

320 Классификация анемий

320 I. Приобретенные

320 II. Врожденные

320 При беременности чаще всего встречается железодефицитная анемия.

320 В этиологии выделяют

320 Беременность осложняется

320 Роды осложняются

320 Лечение включает

320 Тромбоцитопения и тромбоцитопатии обычно проявляются кровотечениями, например носовым, желудочно-кишечным, меноррагией. Такие кровотечения возникают самопроизвольно или после незначительных повреждений. Спровоцировать кровотечение может прием аспирин

321 БОЛЕЗНЬ ФОН ВИЛЛЕБРАНДА

321 Болезнь фон Виллебранда − самая распространенная наследственная коагулопатия. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и характеризуется нарушением синтеза фактора, который принимает участие в процессе адгезии тромбоцитов к поврежденном

321 Подозрение на болезнь фон Виллебранда обычно возникает при наличии следующих факторов

321 Приобретенные нарушения гемостаза, как и врожденные, в основном представлены коагулопатиями (на фоне заболеваний печени, авитаминоза К, приема антикоагулянтов, присутствия в сыворотке антител к факторам свертывания, ДВС-синдрома).

321 ОСТРАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

321 Распространенность хирургических болезней у беременных составляет примерно 2

322 Острый аппендицит. При увеличении размеров матки меняется локализация аппендикса, что обусловливает разнообразие клинических проявлений острого аппендицита.

322 Клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременности практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Тошноту и рвоту при остром аппендиците иногда приписывают токсикозу, боли внизу живота — угрожающему аборту. Абдоминаль

322 Необходимо подчеркнуть, что при беременности ряд симптомов острого аппендицита (тошнота, рвота, обычный физиологический лейкоцитоз крови) могут быть использованы для диагностики только с оговорками. В связи с этим, большое значение придают не столько

322 Учитывая трудности диагностики острого аппендицита, необходимо тщательно изучать жалобы, анамнез, динамику заболевания; всесторонне обследовать больную. Обследование больной проводят в лежачем положении, лучше на жёсткой кушетке. Пальпации предшеству

323 Риск гангренозного аппендицита и перфорации аппендикса в III триместре беременности выше (69%), чем в I и во II (31%). При перфорации перинатальная смертность достигает 28%, а в ее отсутствие только 5%. В связи с этим, если нельзя исключить острый ап

323 Поскольку высок риск ошибочного диагноза, в I триместре беременности наиболее удобным оперативным доступом считается срединная лапаротомия. Независимо от того, изменен аппендикс или нет, его удаляют. При перитоните и аппендикулярном абсцессе брюшную

323 Острый панкреатит. Распространенность среди беременных составляет 1 случай на 3000-10000. Заболевание, как правило, связано с желчнокаменной болезнью и чаще развивается в III триместре беременности.

323 Беременность не влияет на клиническую картину острого панкреатита. В 70-90% случаев наблюдаются тошнота и рвота. Часто наблюдается острая, интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину. Панкреонекроз может осложниться кровоиз

323 Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, расслаивающей аневризмой брюшной аорты, кишечной непроходимостью, острым холециститом, диабетическим кетоацидозом, язвенной болезнью, пиелонефритом, паранефритом, перфорацией полого органа

323 При лабораторных исследованиях отмечаются следующие изменения

323 1. Легкая гипербилирубинемия;

323 2. Лейкоцитоз выше 15-30х109/л;

323 3. Уровень α-амилазы сыворотки выше 2000 ед/л.

324 Проводят обзорную рентгенографию брюшной полости (исключают скопление свободного газа). Для выявления обызвествления, отека и ложных кист поджелудочной железы проводят УЗИ. Если диагноз подтвержден, проводят лечение острого панкреатита и профилактику

324 Лечение такое же, как у небеременных. При консервативном лечении заболевание обычно разрешается в течение 3-7 суток. Проводят обезболивание, инфузионную терапию и тщательный контроль содержания кальция, магния и глюкозы в сыворотке. Отменяют прием пи

324 Острый холецистит вначале лечат консервативно

324 Язвенная болезнь. Встречается у 1 из 4000 беременных. Считают, что риск заболевания во время беременности снижается.

324 Клинические проявления язвенной болезни включают тупую, ноющую боль в эпигастрии, иногда с иррадиацией в спину. Боль обычно проходит после приема пищи или антацидов. Иногда бывает рвота с примесью неизмененной или измененной крови (последняя похожа н

324 Исключают курение и алкоголь. Назначают антациды, сукральфат и Н2-блокаторы. Жидкие антациды применяют в дозе 30 мл внутрь каждые 2-3 ч. Перед назначением сукральфата или Н2-блокаторов обязательно проводят гастроскопию.

324 При желудочно-кишечном кровотечении резко повышается риск гибели плода и развития осложнений у матери. Массивное кровотечение во время беременности является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

325 Кишечная непроходимость у беременных может быть обусловлена спайками, заворотом кишки, инвагинацией и ущемлением грыжи (в порядке убывания частоты). Требуется неотложное хирургическое вмешательство. Предоперационная подготовка (аспирация содержимого

325 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

325 НОВООБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ. По данным литературы, опухоли яичников при беременности встречаются редко – у 0,15-1,3% беременных. Гистологическая структура разнообразна

325 Клиническая картина при перекруте ножки опухоли яичника отличается разнообразием, зависит от степени перекрута, размеров опухоли и т.д. Преобладают явления внутрибрюшного кровотечения, перитонита, острой кишечной непроходимости. Диагноз подтверждаетс

325 Вопрос о кесаревом сечении при недоношенной беременности, как правило, не возникает.

325 МИОМА МАТКИ. Миома матки является нередким осложнением беременности, родов и послеродового периода, составляя 0,2-2,5% случаев. Наступление беременности возможно при любой локализации миоматозных узлов. У большинства женщин миома не влияет на течение

326 Наиболее часто увеличение узлов отмечается в I триместре беременности, как правило, связано не только с ростом миомы, но и с отеком ткани миоматозных узлов растущим плодным яйцом. В клинической картине нарушения питания и некроза миоматозных узлов пр

326 Общий принцип ведения беременных с миомой матки заключается в максимально возможном консерватизме, стремлении отложить хирургическое вмешательство до времени, когда плод станет жизнеспособным. В плановом порядке оперируют женщин со значительными разм

326 Объем операции у беременных различен

332 часть 4

354 Классификация аборта

355 Патогенез

358 Истмико цервикальная недостаточность (ИЦН)

359 Методы коррекции ИЦН

366 Кесарево сечение при преждевременных родах

367 ПЕРЕНОШЕННАЯ И ПРОЛОНГИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

367 Известно, что продолжительность физиологической беременности у разных женщин может варьировать от 266 до 294 дней, считая от первого дня последней менструации. В ряде случаев беременность продолжается более 294 дней (более 42 недель). В зависимости о

373 Этиология

373 Патогенез

375 Диагностика

375 Лечение ГШ

383 литература

Одностраничный режим чтения

Основной режим чтения

Отправить на печать

Видео

Доп.материалы

Содержание

Акушерство

Автор: Занько С. Н.

Вернуться на сайт

Открыть для копирования

В книге

На странице

Скачать выбранные

/ 384

1 384

Копирование: 191 (191) страница | Печать: 76 (76) страниц

Ограничения на печать и копирование введены правообладателем. В скобках
указан остаток по каждому пункту с учетом того, что Вы уже использовали

Акушерство

Открыть страницы для печати